Glossaire
Dans le glossaire, vous trouverez des explications concernant les notions les plus importantes de l’assurance-maladie et du système de santé suisse.
Pour compléter le modèle classique de l’assurance de base, chaque assurance-maladie propose des modèles alternatifs d’assurance. À la CSS, le modèle choisi donne accès à un médecin de famille, à un cabinet de santé, au centre de télémédecine ou encore à la combinaison entre un cabinet de santé et le centre de télémédecine. Les clientes et clients déterminent leur premier interlocuteur pour les questions de santé et bénéficient ainsi d’un rabais de primes.
Le travail organisé en fonction des activités est un style de travail où les collaboratrices et collaborateurs ont le choix, en fonction de leur activité, entre différents environnements de travail. Un environnement de travail parfaitement adapté à chaque activité et aux besoins d’une collaboratrice ou d’un collaborateur ou d’une équipe favorise la créativité et l’efficacité.
On distingue trois types de traitement. Est ambulatoire tout examen, traitement ou conseil à la suite duquel la patiente ou le patient peut rentrer à la maison le jour même. Est stationnaire tout traitement dans un hôpital ou une clinique comprenant au moins une nuitée (p. ex. clinique de réadaptation ou hôpital psychiatrique). On appelle méthodes alternatives des méthodes de traitement qui ne font pas partie de la médecine classique (p. ex. acupuncture ou homéopathie).
Le Combined Ratio est un chiffre de référence important pour une assurance. Il exprime le rapport entre les décaissements (frais de gestion, frais de conclusion et coûts des sinistres) et les encaissements (recettes de primes). Les recettes provenant des placements de capitaux ne sont pas prises en compte dans le calcul de ce chiffre de référence. Plus le Combined Ratio est faible, plus l’assurance est profitable. Si ce chiffre de référence est supérieur à 100%, l’entreprise enregistre des pertes dans son activité d’assurance.
Dans l’assurance de base, chaque personne assurée participe aux coûts par le biais de la franchise et de la quote-part. La franchise est la part des coûts occasionnés que toutes les personnes assurées prennent en charge elles-mêmes. Quand les coûts de traitement dépassent le montant de la franchise, l’assurance-maladie prend en charge les coûts supplémentaires à hauteur de 90%. Les 10% des coûts restants sont à la charge des personnes assurées et constituent la quote-part.
Quand un nouveau médicament arrive sur le marché, il est protégé par un brevet. Le fabricant couvre ainsi les coûts du développement et de la recherche. Sitôt que le brevet d’un médicament échoit, d’autres fabricants ont le droit de commercialiser un générique. Celui-ci est similaire au médicament original en ce qui concerne la substance active et le dosage, mais il est meilleur marché.
L’équipe de l’Encaissement de la CSS s’occupe des rappels, des poursuites et de la réduction de primes.
Grâce aux soins de santé intégrés, les prestataires de services de santé (hôpitaux, médecins, physiothérapeutes, soins à domicile, etc.) se mettent en réseau. Les clientes et clients bénéficient d’une meilleure qualité des traitements et de coûts plus bas, et ce grâce à la mise en réseau et ainsi à une plus grande efficacité.
L’activité principale est le but d’une entreprise. En règle générale, il s’agit également de sa principale source de revenus. À la CSS, cela fait référence aux offres de l’assurance obligatoire des soins (AOS) et à l’assurance des frais de guérison en ce qui concerne les assurances complémentaires.
Avant un traitement stationnaire, l’hôpital de soins aigus adresse une demande de garantie de paiement à l’assurance-maladie. Ainsi, la patiente ou le patient et l’hôpital sont certains que les frais de traitement seront couverts.
La loi sur l’assurance-maladie (LAMal) constitue la base de l’assurance obligatoire des soins (AOS) et prescrit quelles prestations sont remboursées par l’assurance-maladie.
Les personnes ou établissements qui fournissent des prestations dans le système de santé comme les médecins, les hôpitaux, les EMS ou les pharmacies sont désignés comme des fournisseurs de prestations.
Pour être commercialisé, un produit ou un service doit être suffisamment développé pour répondre aux souhaits des consommatrices et consommateurs et être utilisable.
Il s’agit du modèle alternatif d’assurance que la CSS a lancé avec succès en 2020. En cas de maladie, les patientes et patients ont le choix de contacter d’abord un médecin de famille du réseau, un cabinet de groupe ou un prestataire de télémédecine.
Il s’agit du nombre de départs au sein du personnel par rapport à l’ensemble des collaboratrices et collaborateurs, corrigé des départs à la retraite et des décès.
L’assurance obligatoire des soins (AOS) prend en charge les coûts des soins médicaux de base en cas de maladie, de maternité ou d’accident. Toute personne domiciliée en Suisse est soumise au régime d’assurance légal et doit conclure une assurance de base.
Un médicament est utilisé hors étiquette contre des maladies ou pour certains groupes de patientes et patients lorsqu’il n’a pas encore été autorisé par Swissmedic.
À l’origine, le terme vient du secteur financier: il désigne l’ensemble des papiers-valeurs. Dans le cadre du rapport de gestion de la CSS, nous faisons référence aux différents produits et différentes offres.
La prime est la contribution de la personne assurée versée à l’assureur-maladie et fixée par contrat. En contrepartie, l’assureur-maladie est prêt à assumer le risque financier d’une maladie.
Si les réserves sont très élevées, un assureur peut soit calculer les primes au plus juste, ce qui entraîne une diminution des réserves à long terme, soit verser des montants compensatoires aux personnes assurées.
Cette notion fait référence à la résistance psychique, c’est-à-dire la capacité de surmonter les situations difficiles de la vie sans atteinte durable.
La compensation des risques désigne les paiements compensatoires entre les assureurs-maladie. Elle a pour but que les personnes assurées en bonne santé et occasionnant peu de coûts soient solidaires des personnes assurées malades et à l’origine de coûts élevés.
La solidité d’une organisation désigne sa fiabilité.
Un taux de solvabilité de 100% signifie que les réserves financières disponibles remplissent exactement les exigences minimales de l’Office fédéral de la santé publique. Avec un taux de solvabilité de 100%, l’assureur-maladie peut encore satisfaire à toutes ses obligations, c’est-à-dire payer les prestations des personnes assurées, même en cas de très mauvaise année.
Le résultat actuariel correspond aux produits d’assurance (recettes), moins les charges d’assurance (prestations versées), moins les provisions et moins les frais administratifs.
Avec le TARDOC, l’association des caisses-maladie curafutura, dont fait aussi partie la CSS, a élaboré un nouveau tarif médical ambulatoire en collaboration avec le corps médical. Le TARDOC doit remplacer les règles actuelles du TARMED, qui ne répond plus aux exigences d’un tarif médical ambulatoire. Malheureusement, le TARDOC a été refusé par le Conseil fédéral durant l’été 2021.
L’assurance-maladie contrôle les créances des fournisseurs de prestations du domaine de la santé (médecins, pharmacies ou thérapeutes). Ce contrôle se fait au moyen à la fois de vérifications de factures isolées et de méthodes statistiques.
La loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA) constitue la base légale de l’assurance complémentaire. Les besoins individuels qui vont au-delà de l’assurance de base (p. ex. assurance pour soins dentaires, assurances pour médecine alternative, etc.) sont couverts par une assurance complémentaire.