Glossar

Neben dem klassischen Grundversicherungsmodell bietet jede Krankenversicherung alternative Versicherungsmodelle an. Je nach Versicherungsmodell ist dies bei der CSS ein Hausarzt, eine Gesundheitspraxis, ein telemedizinisches Beratungszentrum oder die Kombination von Gesundheitspraxis und Telemedizin. Die Kundinnen und Kunden bestimmen ihren ersten Ansprechpartner für gesundheitliche Fragen und profitieren dabei von einem Prämienrabatt.

Es wird zwischen drei Behandlungsarten unterschieden. Ambulant bezeichnet Untersuchungen, Behandlungen oder Beratungen, bei denen der Patient oder die Patientin am selben Tag nach Hause gehen kann. Stationär sind Behandlungen in einem Spital oder einer Klinik mit mindestens einer Übernachtung (z.B. in einer Rehabilitationsklinik oder Psychiatrie). Alternativ heissen Behandlungsmethoden, die nicht der Schulmedizin entsprechen (z.B. Akupunktur oder Homöopathie).

Die Combined Ratio ist eine wichtige Kennzahl für eine Versicherung. Sie berechnet sich aus dem Verhältnis zwischen Aufwendungen für Schäden, Verwaltung und Abschlusskosten und den Prämieneinnahmen. Einnahmen aus Kapitalanlagen fliessen nicht in diese Kennzahl ein. Je geringer die Combined Ratio, desto profitabler ist die Versicherung. Ist die Kennzahl grösser als 100%, schreibt das Unternehmen im eigentlichen Versicherungsgeschäft Verluste.

Jeder Versicherte beteiligt sich mit Franchise und Selbstbehalt in der Grundversicherung an den Kosten. Bei der Franchise geht es um den Teil der verursachten Kosten, den alle versicherten Personen selbst bezahlen. Übersteigen die Behandlungskosten den Betrag der Franchise, übernimmt die Krankenversicherung die weiteren Kosten zu 90 Prozent. 10 Prozent der Kosten gehen zu Lasten der Versicherten und werden als Selbstbehalt bezeichnet.

Wenn ein Medikament neu auf den Markt kommt, erhält es einen Patentschutz. Damit deckt der Hersteller die Kosten für Entwicklung und Forschung. Sobald der Patentschutz eines Medikaments abgelaufen ist, dürfen andere Hersteller Generika vertreiben. Sie gleichen dem Originalmedikament bezüglich Wirkstoff und Dosierung – sind aber günstiger.

Im Inkasso-Team bei der CSS kümmern sich die Mitarbeitenden um Mahnungen, Betreibungen und sind für die Prämienverbilligung zuständig.

Durch die integrierte Gesundheitsversorgung vernetzen sich die Anbieter von Gesundheitsdienstleistungen (Spitäler, Ärzte, Physio, Spitex etc.) Die Kundin und der Kunde profitieren von einer besseren Behandlungsqualität und tieferen Kosten, die durch die Vernetzung und somit höhere Effizienz erreicht werden.

Das Kerngeschäft ist die Haupttätigkeit oder der Zweck eines Unternehmens. Zumeist stellt es auch dessen wichtigste Erwerbsquelle dar. Bei der CSS sind damit die Angebote der obligatorischen Grundversicherung (OKP) und Heilungskostenversicherung bei den Zusatzversicherungen gemeint.

Vor einer stationären Behandlung holt ein Spital bei der Krankenversicherung eine Kostengutsprache ein. So sind die Patientin oder der Patient und das Spital sicher, dass die Behandlungskosten gedeckt sind.

Heisst das alternative Versicherungsmodell, welches die CSS im Jahr 2020 erfolgreich lanciert hat. Patientinnen und Patienten wählen im Krankheitsfall, ob sie zuerst eine Hausärztin aus dem Netzwerk, eine Gruppenpraxis oder einen telemedizinischen Anbieter kontaktieren.

Das ist die Anzahl Abgänge von Mitarbeitenden im Verhältnis zu allen Mitarbeitenden, bereinigt um Pensionierungen und Todesfälle.

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) deckt die Kosten der medizinischen Grundversorgung bei Krankheit, Mutterschaft und Unfall. Alle Einwohnerinnen und Einwohner der Schweiz unterstehen dem gesetzlichen Versicherungsobligatorium und müssen eine Grundversicherung abschliessen.

Bei der Off-Label-Nutzung wird ein Medikament entweder gegen gewisse Krankheiten oder bei bestimmten Patientengruppen angewendet, welches die Zulassungsbehörde Swissmedic noch nicht genehmigt hat.

Eine Solvenzquote von 100% bedeutet, dass die vorhandenen finanziellen Reserven die Mindestanforderungen des Bundesamts für Gesundheit gerade erfüllen. Mit einer Solvenzquote von 100% kann der Krankenversicherer auch nach einem sehr schlechten Jahr noch allen Verpflichtungen nachkommen, also die Leistungen der Versicherten bezahlen.

Die Krankenversicherung kontrolliert die Forderungen der Leistungserbringer im Gesundheitswesen, wie Ärztinnen und Ärzten, Apothekerinnen und Apothekern oder Therapeutinnen und Therapeuten. Dies erfolgt sowohl mit Einzelrechnungskontrollen als auch mit statistischen Methoden.